摘要

　　目的 探討7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡治療輸尿管上段或腎內單發小負荷結石的有效性和安全性。

　　方法 回顧性分析2021年6月至2022年12月手術干預的輸尿管上段或腎內單發結石患者400例，結石直徑1cm左右，按手術方式分為觀察組和對照組，各200例，分別行7.5Fr和8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術，術中分別置入9.5/11.5Fr和12/14Fr輸尿管軟鏡鞘，鈥激光碎石，套石籃取石。觀察兩組同術期指標、并發癥情況、隨訪結果及手術前后白細胞計數、中性粒細胞比值、C反應蛋白等感染指標。

　　結果 觀察組200例(100%)患者均一期置鞘完成手術，無分次手術干預或改行經皮腎鏡激光碎石術。對照組151例(75.5%)一期置鞘完成手術，余49例中分次進行手術干預7例，改行經皮腎鏡激光碎石術42例。兩組患者術后復查X線示結石均清除，無殘留。觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后血尿持續時問、腰腹部疼痛持續時間及住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05);兩組手術時間、置鏡成功率及結石清除率比較均無統計學差異(P>0.05)。術后兩組患者均不留置導尿管，無感染發生，未出現尿源性膿毒血癥。術后觀察組15例(7.5%)、對照組73例(36.5%)發生輸尿管雙J管留置相關并發癥(腹痛、血尿或膀胱刺激征)，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。兩組手術前、后白細胞計數、中性粒細胞比值、C反應蛋白等感染指標比較均無統計學差異(P>0.05)。

　　結論 7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡治療輸尿管上段或腎內單發小負荷結石(直徑1cm左右)置鏡成功率及結石清除率高，創傷小，患者恢復快，安全有效。

　　文獻報道我國泌尿系統結石發病率已經接近5%，并且還在逐年增長中，每年有新發結石患者(150～200)/10萬人，其中超過25%的患者需要住院手術干預。有學者調查成年人群尿石癥患病率橫斷面時發現，單個結石發病率約占60.99%(369/605)，結石直徑<1.0cm占87.11%(527/605)。目前，對于輸尿管上段結石或腎內結石，住院期間手術選擇均優先考慮經尿道輸尿管/腎盂軟鏡碎石術，術中需在導絲引導下置入輸尿管軟鏡鞘，且置入的軟鏡鞘管徑越小成功率越高，往往為了適應合適的鏡鞘比需要使用直徑較小的輸尿管軟鏡。本文回顧性分析2021年6月至2022年12月于湖南中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科行手術干預的400例輸尿管上段或腎內單發結石患者的臨床資料，結石直徑1cm左右，分別采用7.5Fr和8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術治療，探討7.5Fr電子輸尿管軟鏡使用的安全性及有效性。

　　1 臨床資料

       1.1一般資料

　　選擇2021年6月至2022年12月我科收治的輸尿管上段或腎內單發結石患者。納入標準：①經影像學檢查(泌尿系彩超、CT)確診;②均為單側輸尿管上段或腎內單發結石，結石直徑1cm左右;③無明顯手術禁忌證。排除標準：①多發泌尿系結石;②存在先天輸尿管畸形、輸尿管狹窄、重復腎、重復輸尿管等;③有嚴重心腦血管疾病，肝、腎、肺功能異常;④存在凝血功能異常、尿源性膿毒血癥、精神疾病等;⑤有明顯手術禁忌等。根據上述標準共納入輸尿管上段或腎內單發結石患者400例.按手術方式分為觀察組和對照組，各200例，分別采用7.5Fr和8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石取石術治療。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義，見表1。

　　術前均完善腹部平片(KUB)、泌尿系CT檢查，行尿常規及尿培養，術前1～2d使用經驗性抗生素或按尿培養結果應用敏感抗生素行抗感染治療。

　　1.2手術方法

　　患者常規取截石位，采用氣管插管全身麻醉。先將輸尿管硬鏡置入膀胱，確認膀胱無異常后，找到患側輸尿管開口置入導絲，直視下進鏡，觀察輸尿管下段至輸尿管上段結石處或腎盂輸尿管連接部。重新留置導絲，繼而退出輸尿管硬鏡，在導絲引導下觀察組和對照組分別置入9.5/11.5Fr或者12/14Fr輸尿管軟鏡鞘(女性35cm，男性45cm)，再在導絲引導下分別置入7.5Fr或8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡(圖1、2)。尋找到結石，調整灌注水流合適后，以200um鈥激光(20Hz×0.5J)粉碎結石至碎片狀，用套石籃將碎石取出。如結石位于腎下盞，軟鏡彎曲角度較大，難以直接粉碎，則優先使用套石籃將其轉移至腎中上盞再行碎石取石。碎石取石完成后，檢查各盞及輸尿管上段無結石殘留后留置導絲，退出輸尿管軟鏡及鏡鞘，觀察輸尿管黏膜有無撕裂、出血，確認輸尿管無損傷后，在導絲引導下留置輸尿管雙J管。術畢排空膀胱，不留置導尿管。

　　1.3術后處理

　　術后24h內復查血常規、C反應蛋白，行KUB或CT檢查。術后24～72 h出院，2～4周門診拔除輸尿管雙J管。術后2～6周進行隨訪。

　　1.4觀察指標

　　記錄患者輸尿管損傷情況、輸尿管軟鏡鞘置入成功率、手術時間、住院時間、術中出血量、術后血尿持續時間、術后腰腹部疼痛持續時間、白細胞計數和中性粒細胞比值變化等，評估結石清除率。

　　2 結果

　　 觀察組200例(100%)患者均一期置鞘完成手術，手術時間25～40min，無分次手術干預或改行經皮腎鏡激光碎石術。對照組151例(75.5%)一期置鞘完成手術，手術時間27～38min，余49例中分次進行手術干預7例，改行經皮腎鏡激光碎石術42例。兩組患者術后復查腹部X線示結石均清除干凈，無殘留。

　　兩組患者圍手術期指標及隨訪結果見表2。觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后血尿持續時間、腰腹部疼痛持續時問及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，而兩組手術時間、置鏡成功率及結石清除率比較，均無統計學差異(P>0.05)。術后兩組患者均不留置導尿管，均無感染發生，未出現尿源性膿毒血癥。術后觀察組15例(7.5%)、對照組73例(36.5%)出現輸尿管雙J管留置相關并發癥(腹痛、血尿或膀胱刺激征)，癥狀均可耐受。兩組并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05)。

　　兩組手術前、后白細胞計數、中性粒細胞比值及C反應蛋白等感染指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

　　3 討論

　　輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)與經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)均是治療腎結石、輸尿管上段結石常用的微創技術。與開放手術相比，微創碎石術并發癥發生風險低，創傷小，其顯著的微創優勢已經得到臨床上一致肯定。經皮腎鏡碎石術是在皮膚與腎集合系統之間建立工作通道，雖然取 石效果具有優勢，是輸尿管軟鏡手術的替代方案，但具有一定創傷性和出血風險，并發癥較多，并且住院時間長，部分患者不易接受。對于臨床醫師而言，經皮腎鏡碎石術學習曲線較長，操作難度大。輸尿管軟鏡碎石術是利用人體自然通道的一種全微創手術方式，在泌尿系結石術后快速康復中具有明顯優勢。采用輸尿管軟鏡技術經人體自然腔道找到病灶(結石)進行處理，基本無創，并且轉動角度大，能夠覆蓋全部腎盞。可在直視下觀察腎盂各部位，出血少，并發癥少。同時，輸尿管軟鏡碎石術操作簡單，學習曲線短，患者也易于接受。目前，輸尿管軟鏡的適應證越來越廣泛，對于直徑2cm以下腎結石，均可考慮行輸尿管軟鏡碎石術.對于直徑超過2cm者，EAU指南推薦經皮腎鏡碎石術為治療金標準，輸尿管軟鏡碎石術可作為替代方案。隨著電子軟鏡技術的進步，臨床上直徑3cm以下腎結石也多采用輸尿管軟鏡治療，其優勢日益突出。研究顯示，目前臨床使用的一次性電子輸尿管軟鏡治療上尿路結石，在安全性和有效性上與可重復使用輸尿管軟鏡相似，但在手術視野清晰度方面明顯優于可重復使用的纖維輸尿管軟鏡，并且更輕便，臨床醫生的操作體驗感更佳。

　　進行輸尿管軟鏡手術時需要置入輸尿管軟鏡鞘，建立人工通道，其目的是方便輸尿管軟鏡通過。軟鏡鞘可起到輔助輸尿管軟鏡鏡體反復快速進出輸尿管和腎集合系統，降低腎內壓力，避免輸尿管損傷，改善引流，保護軟鏡，提高軟鏡可見度等作用。對于輸尿管，其管徑大小不一，并且各段管徑也并不一致。術中選擇較輸尿管管徑偏大的輸尿管軟鏡鞘管，在置管時可產生較大的摩擦力和剪切力，易造成輸尿管黏膜損傷，引起輸尿管出血、撕裂甚至撕脫等并發癥。有研究顯示，使用10/12Fr和12/14Fr軟鏡鞘會使血流減少12%～25%，而較大的軟鏡鞘能使血流減少65%，且拔除鏡鞘后可能引起輸尿管血流再灌注損傷。為了減少輸尿管損傷，應盡可能選擇足夠小的軟鏡鞘，而保證軟鏡順利進出和水流暢通就要相應選擇更細的輸尿管軟鏡。本研究中觀察組使用7.5 Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合9.5/11.5 Fr輸尿管軟鏡鞘行鈥激光碎石取石術，200例直徑1cm左右的小負荷結石患者均一期成功置入輸尿管軟鏡鞘，而對照組使用8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合12/14Fr輸尿管軟鏡鞘行鈥激光碎石術，一期軟鏡鞘置入成功率為75.50%(151/200)，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。一期手術軟鏡鞘置入成功率，不僅需要考慮患者輸尿管是否狹窄、扭曲等，還與術者的操作經驗以及對輸尿管管徑的判斷有關。

　　輸尿管軟鏡直徑越小，與軟鏡鞘之間的間隙越大。術中為了保持視野清晰，需要用生理鹽水灌注沖洗，軟鏡與鏡鞘之間間隙越大，越有利于保證手術視野清晰，降低術中腎內壓，減少細菌、內毒素入血，降低術后感染、尿源性膿毒血癥的風險。7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡操作靈活性、彎曲角度、手術視野均優于8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡，其匹配的輸尿管軟鏡鞘更細，出現輸尿管損傷(黏膜損傷、撕脫、穿孔)的風險更低。本研究中7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡較8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡術中出血更少(P<0.05)，其使用的輸尿管軟鏡鞘(9.5/11.5Fr VS.12/14Fr)更細，對輸尿管黏膜損傷小，不易造成水腫，術后患者血尿持續時間、腰腹部疼痛持續時間均較對照組明顯縮短，患者滿意度高。

　　目前對于泌尿系結石中輸尿管上段或腎內結石行輸尿管軟鏡下碎石，多采用激光碎石術，包括鈥激光、綠激光、銩激光等，均能達到擊碎、分解和粉末化結石的目的。激光能量均依靠光纖承載，從光纖末端釋放，作用于結石使其碎裂，或使結石周邊水汽氣化，形成水分子空泡，空泡炸裂釋放能量至結石，從而擊碎結石。氣化的水分子將激光釋放的能量吸收傳導，可以減少激光能量直接破壞輸尿管黏膜及腎組織，阻斷激光能量直接作用于黏膜下組織，減少出血，從而減少副損傷，同時保持視野清晰，保證手術效果。使用7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合9.5/11.5Fr輸尿管軟鏡鞘行鈥激光碎石取石術，操作時光纖可控性、靈活性明顯優于8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合12/14Fr輸尿管軟鏡鞘，其對輸尿管組織壓力小，輸尿管仍具有一定彈性，能聚集的水分子空泡更多，碎石效果更佳，并且灌注沖洗較順暢，可有效減少碎石殘留，保證視野清晰，操作時不需擔心碎石飛濺損傷輸尿管黏膜，在保證手術效果的同時提高了手術安全性。7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡鏡體直徑小、靈活度增加，可以減少創傷性操作，降低中轉其他手術概率，并且患者疼痛輕，失血少，術后恢復快，住院時問明顯縮短。一次性輸尿管軟鏡目前在鏡體尺寸、灌流、鏡體偏轉能力及光學性能方面逐漸成熟，并且不需要反復消毒和高昂的維修費用，關注度逐步提高。一項體外實驗顯示，在使用較小尺寸輸尿管鞘時，7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡在降低腎內壓和改善腎內灌流方面優勢更為明顯，即使是使用10/12Fr輸尿管鞘，腎內壓仍可維持在15mmHg以下，而在使用較大尺寸的輸尿管鞘時，其與9.2Fr兩種軟鏡間的差異較小。對于部分復雜結石患者，其輸尿管管徑狹窄，不能置入輸尿管軟鏡鞘，可直接在親水導絲引導下使用7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡進行操作，可以保證治療效率，提高圍手術期安全性，減少輸尿管損傷風險，這被稱為“無接觸”技術。術中用生理鹽水進行灌注沖洗，灌注的壓力大小一直是臨床的難點，原則上增粗輸尿管軟鏡鞘，軟鏡鞘出水通道增大，可使出水量相應增加，灌注量也增加，在輸尿管軟鏡鞘相同的情況下，7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡出水明顯大于8.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡。有文獻指出，在使用7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡進行手術干預時出水增加，可通過減少灌注量來降低對輸尿管、腎盂的壓力，從而減少相關手術并發癥的發生。本研究中觀察組術中采用7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合9.5/11.5Fr輸尿管軟鏡鞘進行操作，灌注量降低，術野清晰度不受影響。

　　綜上所述，針對上尿路單發小負荷結石，使用7.5Fr一次性電子輸尿管軟鏡聯合9.5/11.5Fr輸尿管軟鏡鞘行鈥激光碎石取石術，置鏡成功率、結石清除率高，效果理想，能明顯減少術中出血，縮短患者術后血尿時間、腰腹部疼痛時間，損傷小，安全性高，患者恢復快，更符合微創手術及快速康復的宗旨。