國際尿石癥聯盟(IAU)關于微創經皮腎取石術的共識

　　摘要

　　在過去的30年里，人們對微創經皮腎鏡取石術(mPCNL)技術越來越感興趣，該技術具有更小的通道，因為它們提供了潛在的解決方案，以減輕與標準PCNL(sPCNL)相關的并發癥。然而，盡管人們越來越接受和認可其好處，尚未解決的爭議和公認的局限性繼續阻礙其廣泛應用。為了應對這些挑戰，由國際尿石癥聯盟(IAU)專家組成的一個國際專家小組承擔了編寫關于mPCNL程序專家共識文件的任務，旨在為泌尿科醫生提供一個全面的臨床實踐框架。包括進行系統文獻回顧，以確定研究差距(RG)，這為制定結構化問卷調查奠定了基礎。隨后，實施了兩輪修改后的德爾菲調查，最終在一次小組會議上產生了基于證據的最終評論。64位專家全部完成了第二輪調查，答復率為100.0%。

　　提出的關鍵問題主要集中在4個主要領域內的mPCNLs，包括一般信息(13個問題)、術前檢查(13個問題)、程序技巧和竅門(19個問題)以及術后評估和隨訪(13個問題)。此外，有9個問題評估了專家在PCNL方面的經驗。在第二輪調查后，就30個問題達成了共識，而在在線小組會議的討論后，為剩余的28個關鍵問題提供了專業聲明。mPCNL的特點是管徑小于18Fr，并采用創新碎石技術，已成為成人和小兒上尿路結石管理的可行和有效方法。與sPCNL相比，它具有減少出血、減少腎造瘺管需求、減少疼痛和縮短住院時間等優點。本文介紹的一系列詳細技術為泌尿科醫生提供了全面的指導，旨在提高他們的手術理解并優化患者預后。

　　背景

　　全球尿石癥的患病率一直在穩步上升。經皮腎鏡碎石術(PCNL)仍然是>2cm的結石和特定情況下較小結石的主要治療方法。值得注意的是，泌尿科醫生目前對術后并發癥，特別是與常規標準PCNL(sPCNL)程序相關的出血事件表示高度關注。

　　微創PCNL(mPCNL)的引入旨在最大限度地減少腎實質損傷和相關并發癥，起源于1993年Wu的一系列研究，使用14-18Fr剝離鞘并提出了“微創經皮腎鏡取石術(mPCNL)”一詞。隨后在英語文獻中的貢獻，包括Jackman等人的研究。用于小兒結石的“mini-perc”技術、微創經皮腎鏡取石(MIP) 、可視經皮腎鏡(microperc)、超細經皮腎鏡取石術 (UMP)和超微創經皮腎鏡取石(SMP)。

　　最近的隨機對照試驗(RCTs)提供了大量證據，支持mPCNL相對于sPCNL在治療2-4cm的中等大小結石方面的潛在優勢。比較分析表明，術后疼痛較低，血紅蛋白下降減少，輸血率降低，腎造瘺管使用減少(包括無管或無管手術)，mPCNL術后住院時間縮短。然而，在mPCNL中采用較小的通道引發了爭論，特別是關于延長手術時間和增加腎盂壓力(RPP)導致回流和術后感染的可能性。因此，與傳統的sPCNL相比，mPCNL聲稱的安全性和療效優勢仍然是持續辯論的主題。對于mPCNL的關鍵方面缺乏共識，包括其定義、與sPCNL的比較、適應癥、術前準備、術中過程差異和術后評估。

　　在此背景下，這些因素阻礙了mPCNL的全球普及。盡管國際尿石癥聯盟(IAU)之前發布了關于PCNL的共識和指南，但這些文件并未特別針對mPCNL。在本論文中，IAU專家旨在就mPCNL技術的當前狀況提出權威共識，為泌尿科醫生提供臨床框架。

　　方法

　　文獻綜述

　　該研究通過成立項目指導委員會和組建關鍵專家團隊，從IAU組建了一個國際專家小組。對1976年至今的非系統性文獻綜述進行了系統檢索，包括PubMed、MEDLINE、Embase和Scopus數據庫。選擇這個時間段是為了涵蓋PCNL技術的早期出版物。檢索詞包括“經皮腎鏡取石術”“PCNL”、“腎結石”、和“尿路結石”，利用布爾運算符“AND”和“OR”進行優化。對交叉引用也進行了認真的審查。

　　優先選擇高級別研究進行進一步評估，包括隨機對照試驗、前瞻性非隨機對照研究和Meta分析。通過系統文獻綜述和專家見解確定了研究差距(RG)，這有助于制定專門針對mPCNLs的焦點問卷調查，同時排除與傳統PCNLs的共性。隨后進行了一項評估，以最終確定共識問卷。

　　兩輪修正德爾菲調查與共識制定

　　共確定了64名專門從事PCNLs的專家，并邀請他們參加在線匿名問卷調查。所有參與者均提供了知情同意，并聲明不存在潛在的利益沖突。

　　采用修改后的德爾菲法建立共識，如以前的研究中所用第一輪調查邀請參與者提出額外的項目，并根據需要反復修改問題。第一輪調查的結果被匯編并發送回參與者進行第二輪審查，完成兩輪調查的參與者被納入最終分析。當達成一致意見達到70%或第二輪調查結束時，每個問題的德爾菲過程就結束了第二輪調查之后，與項目指導委員會召開了一次在線小組會議，以審查調查結果并討論未達成共識的問題，從而形成結論性共識聲明。

　　結果

　　第二輪調查中，所有64名專家均參與，回復率高達100.0%。該小組主要由59名男性(92.2%)和5名女性(7.8%)組成，代表不同的地區亞洲(46.9%，30/64)，歐洲(32.8%，21/64)，美洲(15.6%，10/64)和非洲(4.7%，3/64)。在調查方面，參與者與大學教學醫院(70.3%，45/64)、政府公立醫院(12.5%，8/64)和私立醫院(17.2%，11/64)有關。其中，29名專家(45.3%)在mPCNL和sPCNL兩方面都有經驗，23名專家(35.9%)僅在mPCNL方面有經驗，其余12名專家(18.6%)僅在sPCNL方面有專門知識。

　　總共有82篇論文被選為RGs提取，最后提出了58個關鍵問題。這些問題被分為4個主要領域：一般信息(13個問題)、術前檢查(13個問題)、程序技巧(19個問題)和術后評價和隨訪(13個問題)。持續評估和跟蹤(13個問題)。此外，調查還包括9個關于專家信息和PCNL經驗的問題。

　　第二輪調查后，在30個問題上達成了共識，具體見表1。觀察到28個關鍵問題的協議水平低于70%，這些關鍵問題集重在術前評估，包括mPCNL是否適用于感染性結石或大負荷結石，mPCNL中的碎石技術，如沖洗、碎石機、Ho:YAG激光設置和吸引技術，以及一些隨訪提示。這些問題的爭議引發了激烈的討論，并在在線小組會議上進行了深入討論，也總結在討論部分。

　　討論

　　一般信息

　　長期以來，PCNL一直被確立為處理大結石的標準程序。然而，與傳統sPCNL不同，mPCNL代表了一種相對新穎的技術。這一專家共識標志著首次全面解決和討論mPCNL細微差別。

　　1.mPCNL的定義

　　該調查探討了現有mPCNL技術的多樣性，具體見表2，突出了與術語相關的潛在復雜性。廣泛的技術種類，包括中國的MIP、mini-perc、MIP、microperc、UMP 和 SMP 在內的多種技術導致了術語持續混亂。

　　表2-當前mPCNL技術

　　鑒于mPC-NLS和sPCNL與開放手術相比本質上更具微創的特性，因此“微創PCNL”一詞缺乏精確度。該調查強調了mPCNL技術之間的共性，這些技術涉及使用比sPCNL更小的通道的微創儀器。因此，“微創PCNL(mPCNL)一詞已成為一個合適的描述符，既包括包含了微創特性以及與 sPCNL 相比使用縮小尺寸的設備/套管的使用。

　　在確定mPCNL的最佳上限大小方面出現了差異。在本次調查中，73.4%的參與者贊成18Fr的上限閾值，而15.6%和10.9%的參與者分別建議20Fr和22Fr。相比之下，對于sPCNL，82.8%的人建議下限為24Fr，只有17.2%的人選擇22Fr。最終共識確定，對于mPCNL和sPCNL分別使用18Fr的上限和24Fr的下限，與既定義一致。

　　2.mPCNLs與sPCNL的比較

　　mPCNLs和sPCNL的比較引起了泌尿外科醫生越來越多的關注。來自RCTs的大量證據表明,mPCNLs的安全性和有效性與sPCNL相當。

　　54.7%的調查參與者提出的主要擔憂是mPCNLs手術時間延長的潛在缺點。Meta 分析普遍表明，與sPCNL相比，mPCNLs在治療鹿角結石方面需要更長的手術時間。然而，對于中等規模的結石(2-4cm)，兩種技術的手術時間似乎相似。

　　此外，93.8%的參與者認識到mPCNLs比sPCNL侵入性小，導致出血減少(87.5%)、術后疼痛減少(84.。4%)和腎造瘺管需求減少(85.9%)。這些發現與以前RCTs和Meta 分析結果一致，強調mPCNLs的益處，例如由于減少腎實質損傷而導致的輸血率降低，對腎造瘺管的需求減少，從而縮短了住院時間。在mPCNLs中使用更小的腎造瘺管或無管程序也與術后疼痛和鎮痛需求減少有關。

　　專家們一致認為mPCNL比sPCNL有幾個優勢，包括創傷更小，恢復速度更快。然而，這是以更長的手術時間為代價的，特別是在處理大塊石頭(>4cm)時。

　　3.mPCNL術前手術適應癥

　　在mPCNL發展的早期階段，主要關注點是兒科患者。由于腎盞系統體積減小，兒童結石負擔有限。值得注意的是，像mini-perc系列和Lahme’s 的研究主要處理兒科患者<2cm的結石。隨著mPCNLs的經驗增加，其應用擴展到成人群體，甚至用于較大的結石負擔，如鹿角結石。

　　在參與者中，84.4%一致認為結石負擔是決定PCNL鞘尺寸的主要標準。盡管可以通過結石體積有效地評估結石負擔，但85.9%的響應者更喜歡使用最大結石直徑，因為它方便且易于質量控制。

　　此外，創新技術，如利用光學穿刺針進行微創穿孔術已經證明在獲得最佳皮膚接觸方面是有效的。Desai等人據報道，使用UMP治療1-2cm的結石取得了更好的結果。14Fr鞘的SMP已被證明對兒科<2.5cm或成人<3cm的腎結石是安全有效的，特別是對于下極結石或不適合逆行腎內手術(RIRS)的結石。此外，mPCNLs建議使用18Fr吸引鞘治療<5cm的結石。

　　總之，鞘的尺寸為14-18Fr的mPCNLs推薦用于<4cm的結石，而其他使用<14Fr鞘的mPCNL更適合1-3cm的結石，特別是不適合沖擊波碎石或RIRS的下極結石。

　　4.術前評估結石和腎集合系統的評估

　　非對比計算機斷層掃描(NCCT)對于獲得關于腎周圍器官、結石特征、結石位置、結石硬度和腎實質厚度的關鍵信息至關重要。其綜合見解導致NCCT作為PCNLs之前的必要成像模式被廣泛接受。值得注意的是，92.2%的參與者承認CT是mPCNLs前的首選影像學檢查。此外，75.0%的參與者表示他們會定期安排NCCT掃描。

　　雖然計算機斷層尿路造影或靜脈尿路造影(IVU)等對比增強成像技術，可以準確顯示骨盆-腎盂解剖結構，但它們對腎功能的足夠的依賴限制了其在某些病例中的應用。只有37.5%的參與者認為對比增強成像是必須的。

　　手術操作技巧

　　1.麻醉和定位

　　各種麻醉方式，包括全身麻醉、硬膜外麻醉、椎旁阻滯或局部麻醉，已被用于PCNLs。麻醉的選擇應考慮到患者的并發癥和麻醉醫生的偏好。全身麻醉是mPCNLs的首選(93.8%)，優先考慮最佳唿吸和循環管理，同時盡量減少患者的不適。只有1.6%的參與者提倡椎旁阻滯。

　　mPCNLs的患者定位受到個體因素和泌尿科醫生的偏好影響，包括俯臥位、仰臥位、側臥位或改良位置，結合前向和后向通道。調查顯示，俯臥位(57.8%)和仰臥位(34.4%)是最常用的位置，而只有4.7%和3.1%推薦側臥位和改良位置。最近的一項Meta分析表明，仰臥位PCNLs顯著減少了手術時間和術后發熱，而不會降低結石清除率(SFR)。然而，與俯臥位相比，仰臥位PCNL的可用穿刺區域明顯有限。改良體位，如俯臥位分腿位，因其能夠縮短手術時間并在需要時允許同時逆行進入而廣受歡迎。

　　2.穿刺和通道建立

　　建立經皮穿刺通道是PCNL的關鍵步驟，具有兩個基本目的:促進結石排出和最大限度地減少嚴重出血或其他通道相關并發癥的風險。顯著的93.8%的參與者建議由泌尿科醫生進行穿刺，前提是他們接受過適當的培訓并具備足夠的PCNLs熟練度。

　　在分析PCNLs中使用的引導方法時，調查結果表明29.7%僅依賴熒光透視，9.4%僅依賴超聲，60.9%依賴超聲和熒光透視的組合。在過去20年中，超聲的日益普及可以歸因于它能夠防止腎周圍器官的損傷，減少輻射暴露，并提供對針尖位置的實時監測，從而縮短了操作時間。然而，在監測通道擴張時，使用X線透視更受歡迎，因此，采用超聲和熒光透視的組合成為平衡兩種模式優點的最佳方法。

　　關于通道擴張，提出了各種策略，包括一次性擴張、球囊擴張、逐級筋膜擴張和金屬伸縮擴張。所有這些方法在成人患者中，包括那些先前接受過開放腎手術的患者，均顯示出安全性和有效性。然而，在mPCNL中實現通道擴張至≤18Fr，通常被認為比在sPCNL中實現≥24Fr更容易。一次性擴張是mPCNL中73.4%參與者首選的方法，因為它與較短的進入時間和減少的輻射暴露有關，同時保持等效的并發癥發生率。

　　3.碎石術及術中處理

　　在碎石術和術中管理方面，mPCNL最常見的潛在缺點是延長手術時間(54.7%)、高RPP(40.6%)和需要額外器械(29.7%)。然而，這些問題都沒有達到70.0%的共識水平。

　　在mPCNL中常用的碎石技術包括氣動碎石和激光碎石，使用Ho:YAG激光或銩激光。值得注意的是，碎石工具的選擇不會影響SFR,但會影響碎石時間。在本調查中，無論是單獨試用或與氣動碎石結合，Ho:YAG激光成為首選(76.6%)。高功率Ho:YAG激光的碎塊速度比低功率激光快，導致82.8%的參與者更傾向于這種技術。僅有21.9%的參與者推薦銩激光，但在許多地區仍然無法應用。

　　對于結石清除，負壓吸引(70.3%)是最常用的技術。然而，灌溉在mPCNLs期間可能會增加RPP，從而構成了潛在的挑戰。大約62.5%的參與者觀察到mPCNL的RPP高于sPCNL。重要的是，14-18Fr mPCNLs的平均RPP仍低于30mmHg，這是防止腎盂靜脈和腎盂淋巴回流的關鍵閾值。在SMP、增強型SMP和其他mPCNL程序中使用吸引鞘已被證明能有效減少RPP。盡管人們擔心mPCNL術后發熱，但與sPCNL的發熱率相當。根據RPP和術后發熱的數據，只有28.1%的參與者認為mPCNL術后發熱風險更高，26.6%的人認為術中發現感染性結石是mPCNL的禁忌癥。

　　最近，有40.6%的參與者推薦在mPCNL中采用吸引技術，對吸引技術在mPCNL中的應用興趣日益增長。與封閉式引流系統相比，該技術不僅降低了RPP，還提高了碎石和取石效率。激光碎石術和mPCNL中主動吸引技術的進步有望提高SFR并治療較大的結石。

　　術后感染目前受到了越來越多的關注特別是考慮到明確的風險因素。術中結石培養(SC)和腎盂尿培養(RPUC)被認為比術前中段尿培養，在預測PCNL術后發熱和尿路感染，鑒別病塬體，并指導精確的抗生素治療方面更可靠。然而，SC和RPUC的采集并非所有患者的標準做法。只有65.6%和57.8%的參與者會分別采集SC和RPUC樣本，通常僅限用于涉及膿腎或高度懷疑感染性結石的情況。結石碎片尿培養成為SC技術上可行的替代方案。

　　手術時間被認為是PCNL術后并發癥(如感染和出血)的重要獨立危險因素。雖然本研究沒有就嚴格控制mPCNL手術時間達成共識，但43.7%的參與者建議上限為120分鐘，31.3%建議為90分鐘，9.4%建議為60分鐘，15.6%沒有提出具體限制。目前的共識是，在治療中等大小的結石的mPCNL時，手術時間可以得到有效管理。然而，泌尿外科醫生通常不建議嘗試治療>5cm的大結石。

　　4.煺出策略

　　在結束手術前，進行殘留結石的評估至關重要。逆行或順行軟性腎鏡/輸尿管鏡檢查可以有效識別PCNL后的殘留碎片，而RIRS是檢查大量腎盞的首選。內鏡聯合腎內手術有望提高SFR，減少多個通道的需要和相關并發癥。熒光透視仍然是檢測殘留結石的首選方法。得到了75.0%的參與者的支持而超聲檢查則得到了21.9%的支持，這主要是因為超聲在區分血凝塊和小殘留碎片方面的局限。雖然在PCNL期間進行術中CT掃描是可行的，并且與熒光透視檢查相比，可以更準確地估計殘余結石，其在大多數醫院的廣泛適用性是受到限制。

　　PCNL后，使用各種腎造瘺管和雙J型輸尿管支架管來促進適當的尿液引流和促進止血。由于mPCNL的微創性質，理論上預計mPCNL期間腎造瘺管的使用頻率或持續時間將減少。雖然93.7%的參與者同意這一觀點，但只有70.3%的人表示在選定的病例中更喜歡進行無管mPCNL。此外，46.9%的人在現實中繼續在所有管道中插入管。關于管子放置的持續時間，79.1%的參與者贊成在2天內移除。此外，82.8%表示愿意插入雙J管并在2周內移除，而3.1%表示在mPCNL后永遠不會使用雙J管支架。使用腎造瘺管的決定在不同地區之間差異很大，通常取決于術中結果和泌尿科醫生的偏好。對于沒有活動性出血、輸尿管梗阻或盆腔-腎盂系統穿孔的特定病例，應考慮無管PCNL。

　　5.術后評估和隨訪

　　為了評估術后初期結石清除情況，推薦的時間各不相同，71.9%的響應者建議在手術后第一周內進行。在影像學方面沒有共識。然而，34.4%和52.7%的參與者分別選擇NCCT和KUB(腎臟、輸尿管和膀胱的平片)作為首選方案。具體來說，KUB被認為對評估初始結石清除狀態和確保適當的引流定位很有價值。

　　對于結石清除的最終評估，49.3%的參與者建議在術后3個月進行評估，而42.2%建議在1個月進行評估。大多數(59.4%)的回應者更喜歡NCCT，只有9.4%選擇僅KUB。文獻表明，1個月的時間可能足以讓碎片自發并存在移除雙J管可能。NCCT成為最終結石清除評估最準確的方式，與超聲、KUB和IVU相比，具有更高的靈敏度和特異性，尤其是對于投射線結石。

　　在我們的調查中，對于殘留碎片的定義缺乏共識。具體來說，35.9%的人將無結石定義為無任何可檢測到的碎片，而28.1%和34.4%的人分別建議≤2mm和≤4mm。文獻表明，臨床無意義殘留結石(CIRF)是指≤4mm的殘留結石，但具有CIRF的患者仍需密切監測，并警惕潛在進展和干預風險。<2mm的殘留結石被證明與結石相關事件的風險非常低。

　　定期隨訪對于監測結石復發和評估患者的生活質量(QOL)至關重要。對于不透射線的結石，建議使用KUB平片進行隨訪，而對于不透射線的結石，可以使用超聲和靜脈腎盂造影來最小化NCCT的累積輻射暴露。出院后建議充分休息和恢復，其中，76.6%的人建議至少休息一周后再返回工作崗位。電話咨詢被認為是一種方便的后續跟進方式，得到了76.6%參與者的支持。患者的生活質量是患者和泌尿科醫生都關心的問題，71.9%的參與者希望對其進行評估。雖然威斯康星結石生活質量(WISQOL)是評估泌尿系結石患者生活質量的一種成熟工具。目前，只有28.1%的參與者熟悉它。

　　需要認識到，為本共識做出貢獻的專家數量有限。盡管如此，參與專家主要是通過IAU的關聯，在mPCNLs方面擁有豐富經驗。此外，即使在mPCNLs的各個方面沒有達成共識的情況下，這項研究中的多樣化個人選擇也為臨床實踐者提供了寶貴的見解。mPC-NLs的演變性質允許持續發展，并預示著未來可能會帶來額外優勢的技術改進。此外，需要注意，基于個人經驗的專家共識得出的某些選擇可能會超出基于循證指南的范圍。這種偏差歸因于現有指南中各種研究的獨特性質和協議而缺乏技術細節。

　　結論

　　mPCNL的特點是通道小于18Fr，是一種創新的碎石技術，已穩固地確立了自己在成人及兒科上尿路結石管理中的可行性和有效性。與sPCNL相比，它具有多個優勢，包括減少出血、減少腎造瘺管需要、減輕疼痛和縮短住院時間。這里介紹的技術細節為泌尿科醫生提供了全面的指導，以增強對手術過程的理解并優化患者結果。

　　文章來源：

　　Military Medical Research 2024年10月28日

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