頭端可彎曲負壓吸引鞘、常規鞘輸尿管軟鏡手術與經皮腎鏡治療>2cm上尿路結石的療效比較

　　莊承霖 莊寶鈞 呂繼宗 武冠宇 穆振東 陽鑫 劉飛 鄭偉

　　摘要

　　目的：探究頭端可彎曲負壓吸引鞘腎內逆行手術(RIRS)治療>2cm上尿路結石的療效與安全性，為此類疾病的診治提供參考。

　　方法：回顧性分析2022年11月-2023年11月于陜西中醫藥大學第二附屬醫院行上尿路結石手術的155例患者的資料，根據手術方式將患者分為經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)組(54例)、常規鞘RIRS組(41例)和可彎鞘RIRS組(60例)，比較3組患者的一般及臨床資料。

　　結果：術前PCNL組較常規鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組的重度腎積水患者占比更高(22.22%vs.4.88%w.5.00%，P=0.027)、累及腎下盞的腎孟漏斗夾角(IPA)更小[(36.17士17.6)°vs.(48.57士17.56)°vs.(47.41士10.82)°，P=0.014]。術后3dPCNL組，常規鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組患者的結石清除率(SFR)分別為90.74%、53.66%和78.33%(P<0.05);術后1個月的SFR分別為92.59%、73.17%、81.67%，術后1個月PCNL組與可彎鞘RIRS組的SFR比較差異無統計學意義(P>0.05)，但高于常規鞘RIRS組(P<0.05)。PCNL組較常規鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組手術時間更短[(65.22士17.67)mim vs.(91.73士20.57)min vs.(94.38±24.75)min，P<0.001]，術后住院時間更長[5.0(4.0，7.0)d vs.3.0(2.0，4.0)d vs.3.0(2.0，4.0)d，P<0.001]、血紅蛋白下降值更大[(18.00士5.78)g/L vs.(5.57士5.16)g/L vs.(7.42±5.09)g/L，P<0.001]、視覺模擬評分(VAS)更高[(4.83士1.48)分vs.(2.95+1.07)分vs.(3.05士1.21)分，P<0.001]，而常規鞘RIRS組和可彎鞘RIRS組間差異無統計學意義(P>0.05)。同時，可彎鞘RIRS組花費少于常規鞘RIRS組而多于PCNL組[(23 311.19士1 341.20)元vs.(24 550.49+1 172.51)元vs.(15 351.97+1 101.4)元，P<0.001]。3組的總體并發癥發生率比較差異無統計學意義，其中3例“石街”患者均來自常規鞘RIRS組。

　　結論：對于>2cm的上尿路結石患者，RIRS比PCNL術后住院時間、血紅蛋白下降值更小，VAS評分更低。可彎鞘RIRS術后早期SFR優于常規鞘RIRS，術后1月SFR與PCNL相當，且“石街”發生率低。

　　上尿路結石是泌尿外科常見的疾病之一，如何在減少創傷的同時實現更高的結石清除率(stone free rate，SFR)是當前外科治療上尿路結石的重要目標。2022版中華醫學會泌尿外科指南推薦經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)為>2cm上尿路結石的首選治療方法。雖然近年PCNL并發癥的發生率不斷下降，但其創傷大、并發癥嚴重、學習曲線長的問題仍存在，使得PCNL技術在一些醫院難以開展。腎積水程度、解剖、肥胖、合并癥、腎功能不全、患者意愿等因素也可能影響手術方式的選擇。近年來激光碎石技術和成像系統的改進，使得逆行腎內手術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)在治療>2cm的腎結石時展現出巨大潛力。RIRS采用纖細柔軟的輸尿管軟鏡鞘，能夠有效保護輸尿管，減少手術創傷，術中結合套石籃等輔助工具，能有效提高SFR。此外，對于追求更小創傷的大體積結石患者，采用分期RIRS的方式也能達到較高的SFR。盡管如此，RIRS的SFR仍受限于鏡鞘的狹長空間，但近期推出的頭端可彎曲負壓吸引鞘在RIRS中的應用，顯著提高了術中排石效率。該吸引鞘在術中能夠直達目標腎盂及腎盞，創造負壓環境、減少殘石逃逸、有效吸取較大殘石。本研究探討了可彎曲負壓吸引鞘RIRS與常規鞘RIRS及PCNL在治療>2cm腎結石中的有效性和安全性。

　　資料與方法

　　1.1 臨床資料

　　回顧性分析2022年11月-2023年11月于陜西中醫藥大學第二附屬醫院行上尿路結石手術的155例患者資料，所有患者均由同一術者完成手術，因>3.6cm結石患者均行PCNL，故本研究納人2.0~3.6cm結石患者155例。將所有患者按手術方式分為PCNL組(54例)、常規鞘RIRS組(41例，術中采用常規輸尿管鞘)及可彎鞘RIRS組(60例，術中采用可彎曲負壓吸引鞘)。納入標準:①年齡>18歲;②計算機斷層掃描(computed tomography，CT)確診為腎或輸尿管上段結石，長徑2.0~3.6cm，多發結石者長徑之和為2.0~3.6cm;③手術采用PCNL或RIRS;④臨床資料完整。排除標準:①伴中下段輸尿管結石患者;②重復腎、馬蹄腎等腎畸形;③合并臟器疾病、出血傾向嚴重者;④因輸尿管狹窄終止RIRS者;⑤確診為胱氨酸結石者。本研究已獲得陜西中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會的批準(LW2023019)。

　　1.2 手術方法

　　尿細菌培養陽性患者術前均應充分行抗感染治療。行RIRS的患者均同意分期手術可能。

　　PCNL組:全身麻醉取截石位，術側留置F6輸尿管導管后，超聲引導下于俯臥位行腎穿刺。沿導絲擴張穿刺點后放置F18Pel-away鞘建立皮腎通道。腎鏡通過Pel-away鞘后，采用鈥激光擊碎并沖出結石。所有患者均放置F6雙J管后留置F16腎造瘺管。

　　常規鞘RIRS組：全身麻醉取截石位;將F8/9.8輸尿管鏡置入術側輸尿管后留置導絲，沿導絲置入F12~14輸尿管軟鏡鞘。使用一次性電子軟鏡經鏡鞘進入腎臟，用鈥激光和套石籃粉碎、抓取結石。輸尿管上段結石推入腎臟按腎結石處理。所有患者在手術結束時均放置F6雙J管。

　　可彎鞘RIRS組：手術方法同常規鞘RIRS組，鏡鞘采用F12~14頭端可彎曲負壓吸引鞘，使用該鞘負壓吸取殘石，可避免術中使用套石籃。

　　1.3 分析指標

　　本研究納入了患者的一般資料、結石相關參數(由CT測定)、腎積水程度、術中(手術時間)及術后相關資料。主要研究指標：術后3d、1個月復查有無累及腎下盞的結石。次要指標：手術時間(輸尿管硬鏡進入至RIRS留置尿管或PCNL縫合皮膚)、術后住院時間(術后第1天至出院)、血紅蛋白下降值(術前與術后第1天的差值)住院費用“石街”發生率。采用視覺模擬評分(visua lanalogue scale，VAS)評估術后第1天疼痛程度，0分為無痛感，1~3分為輕微疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。安全性指標：采用Clavien-Dindo分級評估圍術期和術后1月并發癥，其中Clavien-Dindo I級不需藥物或外科治療(除止吐、退熱、止痛、利尿、電解質類藥物、理療及切口感染需床邊處理外);Ⅱ級需藥物治療(除I級并發癥用藥外，包括輸血和全腸外營養);Ⅲ級需外科、內鏡、介入干預;Ⅳ級并發癥危及生命，需要間斷或重癥監護處理;V級死亡。SFR：超聲、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)檢査殘石<3mm的患者所占比例。腎盂漏斗角(infundibulopelvicangle，IPA)：術前CT結果中腎盂中點(腎上下極內側緣連線穿過腎盂處)與上段輸尿管中點(平腎下極連線處的輸尿管)的連線，與腎下盞盞頸中軸線相交構成的夾角。腎積水程度：術前B超測定，腎集合系統分離1.0~2.0cm為輕度，2.1~3.5cm為中度，≥3.5cm為重度。“石街”為輸尿管中結石碎塊或小塊結石的堆積。

　　結果

　　2.1 各組患者的一般資料

　　除累及腎下盞的IPA及積水程度外3組結石患者的年齡、性別、術前情況等一般信息差異均無統計學意義。兩RIRS組受累腎下盞的IPA相似，顯著大于PCNL組。3組患者腎積水分布存在差異，重度積水最為顯著，從多至少依次為PCNL組、可彎鞘RIRS組及常規鞘RIRS組，但兩RIRS組重度腎積水患者占比差異無統計學意義(表1)。

　　2.2 各組患者術中及術后資料的比較

　　術后3d的SFR在各組間差異有統計學意義(P<0.05)，自高到低分別為PCNL組、可彎鞘RIRS組和常規鞘RIRS組。在所有及累及腎下盞患者術后1個月的SFR中，可彎鞘RIRS組對比其他兩組均無明顯差異，但PCNL組顯著高于常規鞘RIRS組(P<0.05)。3組中未累及腎下盞患者術后1個月的SFR相似。本研究未出現Clavien-Dindo Ⅳ級并發癥患者，3組并發癥發生率相似，但常規鞘RIRS組有3例發生“石街”，其余兩組均未發生(P<0.05)。

　　討論

　　本研究結果提示，頭端可彎曲負壓吸引鞘RIRS治療>2cm上尿路結石時清石效果較好，其高安全性足以替代常規鞘RIRS成為PCNL的備選方式。該鞘的應用有望成為RIRS領域的一次里程碑式進展，它不僅能夠在高灌注壓力下進行操作，同時還能有效維持腎盂內的低壓狀態，降低尿源性感染的風險。不間斷的水循環能將渾濁積液、出血、碎石粉末及激光產生的熱量及時吸出，既使術野清晰、減少黏膜損傷，又能吸出血塊、提高手術效率。其軟性頭端鏡鞘在鏡身的帶動下可自由進入各盞，隨打隨吸。采用邊退鏡邊吸引的方法可持續清除殘石，有效避免“石街”形成。此外，吸力與灌注水流的交替應用，使得術中無需更改患者體位，也無需用套石籃捕捉游走的結石，減少了暴露結石的時間。

　　林劍峰等的研究顯示，可彎鞘RIRS組患者術后3d的SFR遠超常規鞘RIRS，與本研究結果相似，甚至顯示可彎鞘RIRS組術后3d的SFR與PCNL組差距不大。雖然RIRS兩組術后1個月SFR相似，但可彎鞘RIRS組的SFR更高，意味著其是一種治療>2cm結石有效的備選方式。3組中未累及腎下盞的患者術后1個月有相似的SFR，這可能與RIRS治療腎下盞結石的難度較小有關。既往的研究顯示，IPA<30°是RIRS治療腎下盞結石公認的不利因素。本研究RIRS兩組IPA顯著大于PCNL組，與上述的研究結論一致，本研究中對IPA<30°的結石患者更傾向采用PCNL處理。雖然可彎鞘RIRS組中累及腎下盞患者術后1個月的SFR較常規鞘RIRS組提升不大，但縮小了常規鞘RIRS與PCNL的差異，可作為治療IPA>30°結石的備選方案。可彎鞘RIRS治療腎下盞的結石操作技巧與常規鞘相似，可以應用網籃將結石轉移至中上盞或腎盂處理，以便于發揮軟鏡鞘隨打隨吸的優勢。

　　盡管RIRS是PCNL的安全替代方式，但長時間的灌注及尿培養陽性的患者，發生感染甚至膿毒血癥的風險會增加。因此，進行術前充分抗感染治療并將RIRS手術時間控制在120min內至關重要。高灌注壓也是RIRS患者膿毒血癥的危險因素。本研究發現，盡管RIRS兩組的手術時間相近，但可彎鞘RIRS甚至可以延長至160min而少有嚴重并發癥發生。然而，與本研究結論相悖的是，林劍峰等使用常規鞘RIRS用時比可彎鞘RIRS更短，這可能與術者經驗有關。在本研究中，Clavien-Dindo I級3組并發癥多為血尿、發熱及疼痛;Clavien-DindoⅡ級并發癥中，PCNL組有1例感染和3例輸血患者，而RIRS兩組患者均為感染;在Clavien-Dindom級并發癥中，PCNL組2例行介入栓塞的出血患者：其中1例術中因出血量大而停止手術，常規鞘RIRS組則為3例石街患者，經留置輸尿管支架及二期RIRS后結石被完全清除，可彎鞘RIRS組為1例輸尿管狹窄，經3個月留置2根雙J管后愈。BAI等的研究表明，PCNL出血性并發癥發生率會更高，本研究結果也支持了這一結論。此外，PCNL的創傷更大，術中疼痛感更強。而對于直徑>2cm結石的RIRS而言，感染是最常見的并發癥。本研究發現常規鞘RIRS組感染率略高于可彎鞘RIRS組，但患者術后并未出現膿毒血癥，這歸功于術前積極抗感染治療、手術設備的迭代、術者經驗及對灌注壓的把控。

　　常規RIRS成本高昂且易損耗設備，可能并不適合經濟條件差的患者，而在可彎鞘RIRS術中約半數的患者無需使用套石籃，一定程度上縮小了RIRS與PCNL的成本差距。

　　本研究仍存在一些局限。首先，為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。頭端可彎曲負壓吸引鞘相關結論雖然尚未達成共識，但本研究嘗試采用頭端可彎曲負壓吸引鞘治療>2cm上尿路結石發現較常規鞘更具優勢。其次，患者的腎積水程度是影響手術方式選擇的重要因素。在本研究中，重度腎積水患者更傾向采用PCNL，僅少數患者采用RIRS，然而本研究中PCNL組的SFR仍高于另兩組。

　　本研究結果表明，在盡量避免重度積水和累及IPA<30°腎下盞的情況下，可彎鞘RIRS具有較強的清石效果，在>2cm上尿路結石治療中具有與PCNL相當的清石效率，是較常規鞘RIRS而言更高效、安全的治療方式。

　　文章來源：現代泌尿外科雜志 2024年10月29卷第10期

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